保険給付一覧

保険給付とは

組合員やその家族の病気、ケガ、出産、死亡の場合、国保組合は現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を支給したりします。この場合、診療を提供したり、給付金を支給したりすることを保険給付といいます。

ただし、国保が適用されない医療費や特別なサービス(差額ベッド代、高度医療など)は自費負担となります。

国保で受けられる診療・受けられない診療

受けられる診療

  1. 診察・検査
  2. 医療処置、手術などの治療
  3. 薬や治療材料の支給
  4. 入院および看護(食事代は別途負担)
  5. 在宅診療および看護等

受けられない診療

  1. 美容整形
  2. 正常分娩、経済上の理由による人工中絶
  3. 歯列矯正
  4. 健康診断、予防接種
  5. 仕事上のケガや病気、労災保険の対象になる場合等

保険給付が制限されるとき

国保組合では、社会保険の公共的性格や健全な運営を阻害することのないよう、一定の条件のもとに給付の全部または一部について制限を行うことになっています。また、給付を行うことが事実上困難な場合や、他の医療保険制度から同様の給付が行われた場合の調整的な意味あいでの給付制限もあります。

具体的には、以下のようなときに保険給付の制限または調整が行われます。

  1. 故意に事故を起こしたとき
    ⇒ 保険給付は行われません。
  2. けんかや、酔って事故を起こしたとき
    ⇒ 保険給付の全部または一部が制限されます。
  3. 正当な理由がないのに医師の指示に従わなかったとき
    ⇒ 保険給付の一部が制限されます。
  4. 詐欺行為、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
    ⇒ 保険給付の全部または一部が制限されます。
  5. スピード違反、酔っぱらい運転など、重過失で事故を起こしたとき
    ⇒ 保険給付の全部または一部が制限されます。
  6. 国保組合が指示する診断や質問などを拒んだとき
    ⇒保険給付の全部または一部が制限されます。

なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能であったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。たとえば以下のような場合です。

  • 少年院に入院させられたり、監獄に拘禁されたりしたとき
  • 感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など、他の法令により国または地方公共団体の負担で治療費が支給されるとき

療養の給付

診療を受けるときは入院、外来を問わず医療費の7割が給付され3割を自己負担します。

ただし、給付率は年齢により異なります。

対象年齢 外来・入院
義務教育就学前 2割負担
70歳未満の組合員 3割負担
70歳以上の組合員
(後期高齢者医療対象者を除く)
2割負担
(現役並み所得者は3割)

療養費

次のような場合、自分で代金を支払い、あとで、国保組合から法令で定められた額の払い戻しを受けることができます。

内容 払い戻される額
やむを得ず保険証を提出できなかったとき 本人、家族ともに療養の給付の範囲内で査定された額の7割
70歳以上の人は8、7割、義務教育就学前までは8割
コルセットなど療養のための補装具代 本人、家族ともに基準料金の7割
70歳以上の人は8、7割、義務教育就学前は8割
はり・きゅう・マッサージ代 同上

療養費(申請)

こんなとき 必要なもの
緊急その他やむを得ない理由で保険診療を受けられなかったとき 療養費支給申請書
(一般診療分)PDF
  • 診療報酬明細書
  • 領収明細書
治療用装具(コルセットなど)を着けたとき 医師が必要と認めたとき 療養費支給申請書
(補装具)PDF
  • 装具装着証明書、医師の意見書
  • 領収明細書
靴型装具の場合は、現物写真を含む
はり・灸・マッサージなどを受けたとき
食品国保まで要問合せ
  • 医師の同意書
  • 領収明細書
費用の全額を窓口で支払った場合
「やむを得ない理由とは?」
天災等の災害に見舞われた場合の事であり、旅行先や出張先で保険証の携帯をせず医療機関に提示できなかった時は適用できません。

海外療養費

国民健康保険に加入している者が、海外においえ急病などやむを得ない理由により、病院等で日本国内で保険診療として認められた治療と同様の治療を受けた場合、帰国後に申請していただくと海外療養費の支給が受けられる場合があります。

申請方法・提出書類

海外で
  1. 受診した海外の医療機関では、いったんかかった金額の全額を支払います。
  2. その医療機関で、治療内容やかかった医療費などの証明書をもらいます。
    【診療内容明細書】・【領収明細書】などの書類
    外国語で作成されている場合には、日本語の翻訳文を添付することが義務づけられています。
    帰国後
  3. 帰国後、食品国保へ申請します。
    上記の書類と「療養費支給申請書」と受診者の海外渡航履歴がわかる書類(パスポートの写し等)を提出
  4. 食品国保から保険給付分が払い戻されます。

海外療養費は、日本国内での保険医療機関等で給付される場合を標準として支払われます。

海外で支払った医療費は、基本的には、日本国内での同様の疾病などで給付される場合を標準として決定した金額から、海外で支払った額と比較し、低い方の額に基づき算定し、被保険者の一部負担相当額を控除した額が海外療養費として支払われます。

日本国内で保険適用となっていない医療行為は給付の対象になりません。
こんなとき 必要なもの
海外で医療機関にかかったとき 療養費
支給申請書
  • 診療内容明細書
  • 領収明細書
  • 渡航履歴のわかるもの(パスポート)

柔道整復師にかかるとき

柔道整復・鍼灸・マッサージ等の施術は、一定の条件を満たす場合に限り、保険証を使って療養を受けられます。健康保険が「使える場合」と「使えない場合」がありますので、受診の際には気をつけてください。

  柔道整復 鍼灸 マッサージ
健康保険が
使える場合
  • ねん挫、打撲、挫傷(肉離れ)
  • 骨折・脱臼
    (応急手当以外は医師の同意が必要です)
  • リウマチ・腰痛症・神経痛
  • 五十肩・頚腕症候群
  • 頸椎捻挫後遺症
  • 関節拘縮
  • 筋肉麻痺
健康保険が
使えない場合
  • 疲労や年齢からくる肩こり、腰痛
  • スポーツによる筋肉痛
  • 病気(神経痛、リウマチ、関節炎、五十肩、ヘルニアなど)からくる痛みやこり
  • 医師の同意書、診断書がない場合
  • 医療機関で同一疾病の治療を受けている場合
  • 日常の肩こり、筋肉疲労、疾病予防
  • 医師の同意書、診断書がない場合
  • 疲労回復が目的の場合(単なる肩こり、腰痛など)

柔道整復

健康保険を使って施術を受けられるのは、外傷による負傷に限られ、内科的原因による症状は対象となりませんので、注意してください。施術前に負傷原因を正しく伝え、健康保険が使えるかどうかを確認してください。

また、同一の負傷について、同時期に柔道整復師による施術と医療機関での治療を重複して受けることはできません。その場合、柔道整復師の施料は全額自己負担となります。

鍼灸

健康保険を使って施術を受けられるのは、医師の同意書・診断書がある場合です。なお、同一の疾病で同時期に医療機関での治療を重複して受けることはできません。その場合の施術料は全額自己負担になります。

マッサージ

健康保険を使って施術を受けられるのは、原則として、その病名ではなく症状に対する治療となります。

施術を受ける時の注意点

  • 負傷の原因を正しく伝えましょう
  • 療養費支給申請書」の内容を確認し、自分で署名しましょう
  • 領収書は必ず受け取りましょう

正しい受療にご協力お願いします

接骨院・鍼灸院等への療養費もみなさんの保険料から支払われています。どの様な場合に健康保険が適用されるかを理解した上で、適正受療に努めていただき療養費の適正化にご理解とご協力をお願い致します。

高額療養費

自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担する、という目的で設けられたのが高額療養費制度です。

1か月の医療費の支払いが一定の限度額を超えた場合(月の1日~末日)

医療機関で1か月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として国保組合から支給されます。

ただし、70歳未満の人と70歳以上の人では次のように限度額が異なります。

70歳未満の人の場合

窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます(償還払い)。ただし、「限度額適用認定証」(所得区分ア・イ・ウ・エの人)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(所得区分オの人)を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく自己負担限度額までとなります。

「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、一旦医療機関へ支払い、自己負担限度額を超えた分があとから払い戻されます。

同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます(世帯合算高額療養費)。

[表1]
区分 3回目まで 4回目から
基礎控除後の所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
基礎控除後の所得
600万円超~
901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
基礎控除後の所得
210万円超~
600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
基礎控除後の所得
210万円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税者)
35,400円 24,600円
同一医療機関等における自己負担では上限額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は同一医療機関で同じ月に21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。

70歳~74歳の人の場合

適用区分   ひと月の上限額
(世帯ごと)
A外来
(個人ごと)



年収約1160万円~
標報83万円以上
課税所得690万円以上
252,600円+(総医療費-842,000)×1%
<多数該当140,100円※2
年収約770万~約1160万円
標報53~79万円
課税所得380万円以上
167,400円+(総医療費-558,000)×1%
<多数該当93,000円※2
年収約370万~約770万円
標報28~50万円
課税所得145万円以上
80,100円+(総医療費-267,000)×1%
<多数該当44,400円※2

年収約156万~約370万円
標報26万円以下
課税所得145万円以下※1
18,000円
(年14万4,000円※3
57,600円
<多数該当44,400円※2



II 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
I 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円
※1 世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は387万円未満)の場合や、「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合も含みます。
※2 過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
※3 1年間にうち一般区分又は住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額の合計額について、14.4万円の上限を設ける。

特定の病気で長期療養が必要な場合

血友病および人工透析が必要な慢性腎不全については、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口へ提出すると1か月10,000円(人工透析が必要な上位所得者(区分「ア」「イ」)は20,000円)以内の支払いで済みます。ポイント1、2のケースと違って、この場合はあとで払い戻すという方法はとりません。国保組合が直接病院へ支払うことによって患者の窓口の支払いが10,000円(人工透析が必要な上位所得者(区分「ア」「イ」)は20,000円)以内で済むことになっています。受診の際は保険証の他に「特定疾病療養受領証」が必要です。

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

暦月ごとに計算 月初めから月末までの受診について1か月として計算します。
入院と外来 1つの病院、診療所でも、入院と外来は別に扱い、合算しません。
病院・診療所ごとに計算 2つの病院・診療所へ同時にかかっているような場合でも、両方へ支払った金額は合算しません。
歯科は別 病院、診療所に内科などの科と歯科がある場合、歯科は別の病院、診療所として扱います。
入院中の食事代 入院中患者が負担する食事代の一部負担金は、「自己負担額」には含まれません。
70歳~74歳の人は、各診療科、病院・診療所、入院・外来、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。

限度額認定証

医療費が高額になる場合は事前に食品国保へ限度額摘要認定証の交付申請をし、交付された「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関に提示すると、1か月あたりの医療機関への支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。

なお「限度額適用認定証」は申請月(受付月)の初日から有効です。

保険料を滞納していると、限度額認定証の交付が受けられないことがあります。
申請書 限度額適用認定申請書
添付書類 世帯全員分の課税証明書全項目記載入りのもの

限度額認定証

高額な診療を受けたとき

高額な診療を受けたとき

高額療養費(申請)

こんなとき 必要なもの
医療機関などで支払う一部負担金が一定額を超えたとき、超えると思われたとき 高額療養費
支給申請書
  • 領収明細書
  • 世帯全員の所得を証明する書類
限度額適用
認定申請書
PDF
  • 世帯全員の所得を証明する書類

高額医療・高額介護合算療養費

世帯(当組合加入者)全員の1年間(8月~翌年7月)に支払った医療費と介護サービス費の合算額が算定基準額(自己負担限度額)を超えたとき、申請によりその超えた額を医療保険と介護保険の両方から、それぞれ自己負担額の比率に応じて支給します。

基準額は年齢や所得に応じて異なります。

  • 自己負担額は、高額療養費・公費負担・高額介護サービス費などを控除した後の額です。入院時の食事代や居住費、差額ベッド代は含みません。
  • 70歳未満の方の医療費は1ヶ月(暦月)に1つの医療機関ごとに、21,000円以上の自己負担分のみが合算対象になります。
  • 限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • 試算期間(8月1日~翌年7月31日)から2年を過ぎると時効になりますのでご注意ください。

手続きの流れ

手続きの流れ

  1. 介護保険者へ申請
  2. 介護保険者が「介護自己負担額証明書」を交付
  3. 当国保へ2の証明書を添付して申請
  4. 当国保から介護保険者へ支給する額を通知
  5. 介護保険者と当国保から被保険者へ支給
申請先は7月31日時点で加入している保険者となります。

自己負担額(年額)「70歳未満を含む世帯」

所得区分 基準額
基礎控除後の所得
901万円超
212万円
基礎控除後の所得
600万円超~900万円以下
141万円
基礎控除後の所得
210万円超~600万円以下
67万円
基礎控除後の所得
210万円以下
60万円
低所得者(市町村民税非課税者) 34万円

自己負担額(年額)「70歳~74歳の世帯」

所得区分 基準額
現役並み所得者 670,000円
一般 560,000円
低所得者II 310,000円
低所得者I 190,000円

入院時食事療養費

1食(1日3食まで)につき260円(低所得者は1年間に90日まで210円、91日以降160円)を超えた額を給付。

移送費

重症患者の入院、転院などのときの車代など、移送に要する費用について組合の認めた額を給付。原則として事前に承認を受けることが必要です。

移送費(申請)

こんなとき 必要なもの
歩行不能または困難な人が入院・転院のために車両などを使ったとき 医師が必要と認めたとき
食品国保まで要問合せ
  • 医師の意見書
  • 領収明細書

出産育児一時金

1児につき420,000円
( 産科医療補償制度未加入の医療機関などでの出産は404,000円)

原則、直接支払制度に基づき分娩機関へ支給します。ただし、出産費用が一時金を下回った場合、差額は被保険者への支給となります。
直接支払制度を利用しなかった、もしくは利用できなかったおよび出産費用が一時金を下回ったために差額が生じた場合、請求の手続きが必要です。

出産育児一時金(申請)

こんなとき 必要なもの
被保険者が出産し、直接支払制度を利用しなかったときまたは、直接支払制度を利用した後差額支給があるとき 出産育児一時金
支給申請書
  • 出産に係る領収明細書
  • 直接支払制度を利用しない合意文書

葬祭費

被保険者が死亡したときは、葬儀を行った人に葬祭にかかった費用を支給します。

組合員 50,000円
家族 30,000円
小学生未満・加入1年以内 20,000円

葬祭費(申請)

こんなとき 必要なもの
被保険者が死亡したとき 葬祭費支給申請書PDF
  • 死亡診断書
  • 会葬礼状もしくは葬儀の領収書

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